स्वास्थ्य बीमा क्या है - परिभाषा और यह कैसे काम करता है

स्वास्थ्य बीमा क्या है - परिभाषा और यह कैसे काम करता है - पहली बार स्वास्थ्य बीमा पॉलिसी खरीदना, कई मायनों में, एक संस्कार है - एक संकेत जो आपने बच्चे से वयस्क तक पारित किया है। यह आपके जीवन के दौरान आपके द्वारा किए गए अधिक महंगे अधिग्रहणों में से एक है, जो घर खरीदने के लिए प्रतिद्वंद्वी है।
स्वास्थ्य बीमा क्या है - परिभाषा और यह कैसे काम करता है
स्वास्थ्य बीमा क्या है - परिभाषा और यह कैसे काम करता है
 मामले को बदतर बनाते हुए, बहुत से लोग स्वास्थ्य बीमा या विशिष्ट नीतियों के घटकों को पूरी तरह से समझ नहीं पाते हैं। परिणामस्वरूप, वे ऐसी नीतियां खरीदते हैं जो अनावश्यक रूप से महंगी होती हैं या वे आवश्यक कवरेज प्रदान नहीं करती हैं।

यहां आपको यह सुनिश्चित करने की आवश्यकता है कि आपके पास सबसे अधिक आवश्यकता होने पर आपके पास आवश्यक कवरेज है।

स्वास्थ्य बीमा पॉलिसी के घटक


एक स्वास्थ्य बीमा पॉलिसी एक बीमा कंपनी और पॉलिसी के मालिक के बीच एक कानूनी अनुबंध है - इस मामले में, आप। अनुबंध अवधि आम तौर पर सीमित है, और पॉलिसीधारक को अपने कवरेज को सक्रिय रखने के लिए भुगतान (प्रीमियम के रूप में जाना जाता है) करना होगा। इस अनुबंध में विभिन्न शर्तों का भी विवरण है जिसके तहत बीमा कंपनी पॉलिसीधारक की चिकित्सा देखभाल की लागत और संभवतः उनके परिवार के लिए जिम्मेदार होगी।

स्वास्थ्य बीमा पॉलिसी में निम्नलिखित घटक होते हैं।

1. बीमा प्रीमियम

स्वास्थ्य बीमा प्रीमियम वह शुल्क है जो आप पॉलिसी में वर्णित चिकित्सा स्थितियों और उपचारों के सुरक्षित कवरेज के लिए भुगतान करते हैं। एक हामीदारी प्रक्रिया आपको आयु, लिंग और चिकित्सा इतिहास जैसे कारकों के आधार पर विशिष्ट जोखिम श्रेणियों में सॉर्ट करती है। 

आपकी प्रीमियम राशि इन कारकों पर आधारित है, और यह इस संभावना को दर्शाती है कि आप बीमाकर्ता को दी जाने वाली राशि से कम या उससे अधिक की चिकित्सा लागत वहन करेंगे।

"प्रतिकूल चयन" से बचने के लिए हामीदारी आवश्यक है। प्रीमियम उच्च स्तर पर सेट किए गए हैं जो बीमा का उपयोग करने की सबसे अधिक संभावना रखते हैं और कम से कम उन का उपयोग करने की संभावना को आकर्षित करने के लिए पर्याप्त हैं। 

हामीदारी यह सुनिश्चित करती है कि जो लोग स्वास्थ्य बीमा खरीदते हैं, वे जोखिम का सही चयन करते हैं और वे केवल स्वास्थ्य बीमा खरीदने वालों का प्रतिनिधित्व नहीं करते हैं क्योंकि वे बीमार हैं या उन्हें इसकी आवश्यकता है।

2. डिडक्टिबल


स्वास्थ्य बीमा में आमतौर पर कवर किए गए पॉलिसीधारक को स्वास्थ्य बीमा भुगतान के लिए उत्तरदायी होने से पहले एक सहमति-प्राप्त राशि तक प्रारंभिक चिकित्सा लागत का भुगतान करके जोखिम का एक हिस्सा सहन करने की आवश्यकता होती है। इस राशि को एक कटौती के रूप में जाना जाता है। 


जैसे ही घटाया बढ़ता है, प्रीमियम कम हो जाता है।

Deductibles व्यक्तियों या परिवार समूहों पर लागू हो सकते हैं। उदाहरण के लिए, एक पॉलिसी में $ 3,000 व्यक्तिगत रूप से घटाया जा सकता है और $ 5,000 का परिवार घटाया जा सकता है।

 इस मामले में, बीमा कंपनी किसी व्यक्ति के चिकित्सा दावों का भुगतान तब करेगी जब या तो 1) उस व्यक्ति के लिए संचित व्यय $ 3,000 या 2 से अधिक हो) कुल परिवार का खर्च $ 5,000 से अधिक हो, भले ही किसी व्यक्ति के कुल दावों का मूल्य $ 3,000 के बराबर न हो।

3. नकल

कटौती योग्य के अलावा, पॉलिसीधारकों को आमतौर पर प्रत्येक कवर किए गए चिकित्सा उपचार की लागत का एक हिस्सा भुगतान करना होगा। ये मैथुन चिकित्सा सेवाओं के उपयोग को हतोत्साहित करने के लिए हैं।

जबकि उच्च पुलिस बीमा कंपनी के कुल जोखिम को कम करते हैं, पॉलिसी के लिए पर्याप्त प्रीमियम में कमी के परिणामस्वरूप प्रत्येक कोप की मात्रा काफी कम होती है।

4. सिक्के

जोखिम को साझा करने और अत्यधिक उपयोग को सीमित करने के लिए, बीमाकर्ता पॉलिसीधारकों को खर्च के सहमत स्तर के लिए उत्तरदायी मानते हैं, आमतौर पर 80%। इस सीमा की गणना किसी भी कोप को घटाने के बाद की जाती है।

उदाहरण के लिए, मान लीजिए कि जो के पास 2,500 डॉलर की कुल लागत के लिए एक पुटी है। जब वह $ 50 का भुगतान करता है, तो बीमा कंपनी शेष $ 2,450 का 80%, या 1,960 डॉलर का भुगतान करती है। लागत का जो (प्रति शेयर 50 डॉलर) होगा, साथ ही शेष राशि का 20% प्रति कॉपी ($ 490) के बाद होगा। उनकी कुल आउट-ऑफ-पॉकेट लागत 540 डॉलर होगी।

5. अपवर्जन

स्वास्थ्य बीमा पॉलिसी आम तौर पर सभी चिकित्सा खर्चों को कवर नहीं करती है। गैर-कवर किए गए खर्चों को एक चिकित्सा स्थिति, उपचार के प्रकार, या चिकित्सा प्रदाता द्वारा परिभाषित किया जा सकता है।

उदाहरण के लिए, अधिकांश स्वास्थ्य बीमाकर्ता ऐच्छिक मौकों को छोड़कर वैकल्पिक कॉस्मेटिक सर्जरी, जैसे कि फेसलिफ्ट, टमी टक या बेरिएट्रिक सर्जरी को कवर नहीं करते हैं। पॉलिसीधारक किसी भी बहिष्कृत उपचार या व्यय के लिए 100% उत्तरदायी होते हैं, और ये खर्च पॉलिसी में परिभाषित कटौती योग्य राशि पर लागू नहीं होते हैं।

6. कवरेज सीमा

हेल्थ इंश्योरेंस ओपन-एंडेड नहीं है। बीमा कंपनियां आमतौर पर चिकित्सा लागतों के लिए अधिकतम राशि निर्धारित करके अपनी देयता को सीमित करती हैं। ये सीमाएं आमतौर पर $ 500,000 से $ 1 मिलियन तक चलती हैं और शायद जीवन भर, वार्षिक, या दोनों।

उदाहरण के लिए, आपके पास $ 100,000 की वार्षिक सीमा और $ 500,000 की जीवन भर की सीमा हो सकती है। 

इसका मतलब है कि बीमाकर्ता किसी भी 12 महीने की अवधि में $ 100,000 तक का भुगतान करता है और कुल जीवनकाल की लागतों को जमा $ 500,000 तक कवर करता है। 

एक बार सीमा समाप्त हो जाने के बाद, स्वास्थ्य बीमाकर्ता उस अवधि के बाकी भुगतानों को रोक देता है, और पॉलिसीधारक इस राशि से परे किसी भी कीमत का भुगतान करने के लिए जिम्मेदार होता है।

जबकि $ 1 मिलियन की कवरेज सीमा महत्वपूर्ण लग सकती है, चिकित्सा व्यय जल्दी से जोड़ सकते हैं। 

उदाहरण के लिए, एक समय से पहले बच्चे को अस्पताल के हफ्तों और कई ऑपरेशनों की आवश्यकता हो सकती है, जिसके परिणामस्वरूप सैकड़ों हजारों डॉलर की देखभाल होती है। 

यदि जटिलताएं हैं तो अंग प्रत्यारोपण आसानी से कवरेज की सीमा के विरुद्ध चल सकते हैं।

कुछ बीमाकर्ता उच्च कवरेज सीमा प्रदान करते हैं, लेकिन उन्हें प्राप्त करने के लिए आमतौर पर बातचीत, अतिरिक्त हामीदारी और उच्च प्रीमियम की आवश्यकता होती है। 

यदि आप एक उच्च कवरेज सीमा चाहते हैं, तो पॉलिसी खरीदने से पहले बीमाकर्ता के साथ सीमा पर सहमत होने के लिए काम करें। 

बीमाकर्ता उच्च कवरेज अनुरोधों के बाद से पहले से ही लागू पॉलिसी पर सीमाएं बढ़ाने की संभावना नहीं रखते हैं, आमतौर पर पॉलिसीधारक को पहले से ही पता होता है कि उन्हें अधिक कवरेज की आवश्यकता है।

पॉलिसी खरीदने से पहले, अपनी संभावित जरूरतों को पूरा करने के लिए कवरेज सुनिश्चित करने के लिए पॉलिसी भाषा पर विशेष ध्यान दें।

7. आउट-ऑफ-पॉकेट मैक्सिमम

कवरेज सीमाओं का उल्टा, यह घटक भुगतान के लिए बीमित व्यक्ति के अधिकतम जोखिम पर लागू होता है जबकि स्वास्थ्य बीमा अनुबंध लागू होता है। 

एक बार जब आउट-ऑफ-पॉकेट सीमा समाप्त हो जाती है, तो बीमा कंपनी कवरेज की सीमा तक भविष्य की सभी कवर की गई लागतों का भुगतान करती है - हालांकि कॉपीराइट और बहिष्करण प्रभाव में रहते हैं।

उदाहरण के लिए, यदि आपकी आउट-ऑफ-पॉकेट अधिकतम $ 3,000 वार्षिक है, तो एक बार जब आप उस राशि का भुगतान करते हैं, तो बीमा कंपनी किसी भी अतिरिक्त कवर किए गए खर्चों का 100%, माइनस आवश्यक कोप्स का भुगतान करेगी।

8. प्रदाता पैनलों

स्वास्थ्य बीमा पॉलिसी होने के सबसे बड़े सहायक लाभों में से एक बीमाकर्ता और चिकित्सा आपूर्तिकर्ताओं और प्रदाताओं के बीच बातचीत में रियायती शुल्क भुगतान की अनुसूची है। 

कुछ मामलों में, आप कवर किए गए उपचार के लिए भुगतान करने वाली राशि शायद प्रदाता की "सामान्य और प्रथागत" शुल्क की तुलना में 30% से 40% कम हो।

उदाहरण के लिए, एक ऐसी सेवा जिसमें 1,000 डॉलर की लागत वाले रोगियों की लागत पॉलिसीधारकों को $ 300 से $ 400 या उससे कम हो सकती है। 

प्रत्येक बीमाकर्ता बीमाकर्ता के पॉलिसीधारकों की संख्या और प्रदाता की सेवाओं के अनुमानित उपयोग के आधार पर प्रदाताओं के साथ छूट पर बातचीत करता है।

चिकित्सक, अस्पताल और अन्य चिकित्सा प्रदाता "नेटवर्क में" या "आउट-ऑफ-नेटवर्क" के रूप में श्रेणियां हैं।

नेटवर्क में। इन-नेटवर्क व्यवसायी उच्चतम छूट प्रदान करते हैं। बीमा कंपनियां पॉलिसीधारकों को इन प्रदाता की फीस के अधिकांश या कवर किए गए दरों पर सभी नेटवर्क कवर का उपयोग करने के लिए प्रोत्साहित करती हैं। 
जब पॉलिसीधारक इन-नेटवर्क प्रदाताओं का उपयोग करते हैं, तो वे कोप्स या सिक्के को कम कर सकते हैं।
बाहर का नेटवर्क। 

चिकित्सकों और चिकित्सा प्रदाताओं ने पसंदीदा दर या न्यूनतम छूट पर बातचीत नहीं की है, उन्हें आउट-ऑफ-नेटवर्क नामित किया गया है। 

यदि आप एक आउट-ऑफ-नेटवर्क प्रदाता का उपयोग करते हैं, तो आप आमतौर पर इन-नेटवर्क प्रदाता द्वारा प्रदान की जाने वाली समान सेवाओं की तुलना में अधिक शुल्क का भुगतान करेंगे। 

आप एक उच्च कोप और उच्चतर सिक्के के प्रतिशत को भी भड़का सकते हैं।

9. उपदेश

Preauthorization को चिकित्सा प्रक्रिया या विशेषज्ञ की यात्रा के लिए पूर्व स्वीकृति मिल रही है। यह सुनिश्चित करता है कि सेवा या यात्रा को कवर किया जाएगा। 

अधिकांश बीमाकर्ताओं को किसी विशेषज्ञ की यात्रा को कवर करने के लिए सहमत होने से पहले प्रचार करने की आवश्यकता होती है।

पूर्व-भुगतान गारंटी सेवा को कवर नहीं किया जाएगा। इसके बजाय, यह पुष्टि करता है कि बीमाकर्ता सेवा को कवर करने का इरादा रखता है - दावे की लंबित समीक्षा और सेवा का निर्धारण आवश्यक था। 

कई गैर-महत्वपूर्ण उपचारों में उपदेशों की आवश्यकता होती है। और यह आमतौर पर पॉलिसीधारक की ज़िम्मेदारी है कि वह यह जान सके कि प्रचार आवश्यक है या नहीं।

 उपदेशात्मकता प्राप्त करने में विफलता के परिणामस्वरूप दावा अस्वीकार किया जा सकता है।

अपने प्राथमिक चिकित्सक की सिफारिश पर किसी विशेषज्ञ को देखते समय उपदेशात्मक आवश्यकता पर विशेष ध्यान दें। 

कई प्राथमिक देखभाल करने वाले नेटवर्क में हैं, लेकिन अनजाने में मरीजों को बाहर के विशेषज्ञ के पास भेज सकते हैं। ऐसे मामलों में, रोगी को एक उच्च व्यय के साथ दंडित किया जाता है और दावा पूरी तरह से अस्वीकार हो सकता है।

10. लाभों का स्पष्टीकरण (EOB)

बीमाकर्ता आमतौर पर एक मेडिकल क्लेम के भुगतान की व्याख्या को स्थगित या स्वीकृत होने के बाद भेजते हैं। लाभों की यह व्याख्या, या ईओबी, आम तौर पर वर्णन करती है कि क्या कवर किया गया था और क्या बाहर रखा गया हो सकता है।

 यह सेवा के लिए अंतिम अनुबंधित शुल्क, बीमा कंपनी द्वारा भुगतान की गई फीस का अनुपात (और वह राशि जो रोगी की ज़िम्मेदारी बनी हुई है), और विभिन्न राशियों की गणना कैसे की गई, इसकी व्याख्या भी बताती है।

बीमा कंपनी की पॉलिसी की आपकी समझ से मेल खाता है या नहीं यह निर्धारित करने के लिए हमेशा एक EOB की समीक्षा करें।

दावा करने का निर्णय लेना

अधिकांश स्वास्थ्य बीमाकर्ता पुरानी विरासत सूचना प्रणालियों पर भरोसा करते हैं और दावा भुगतान की समीक्षा करते हैं। इन प्रणालियों को वर्षों में बार-बार संशोधित किया गया है, इसलिए अक्सर त्रुटियां होती हैं। 

कुछ विशेषज्ञों का दावा है कि त्रुटिपूर्ण दावों के 8% से 10% तक त्रुटियां होती हैं।

बीमा कंपनी के दावे के फैसले का विवाद करने के लिए, निम्नलिखित प्रक्रिया का उपयोग करें:

बीमाकर्ता से संपर्क करें। EOB पर छपे फोन नंबर पर बीमा कंपनी से संपर्क करें। 

यदि आप कॉल करते हैं, तो लिखित रूप में आपकी बातचीत का पालन करें और यह पुष्टि करें कि आपने क्या समझा है और क्या कार्रवाई होगी।

  • नाम और संपर्क जानकारी आप किसी के साथ भी प्राप्त करें। 

आप जिस किसी से भी बात करते हैं उसका नाम, पता और फोन नंबर नोट कर लें।
वार्तालाप को निजीकृत करने के लिए इन लोगों के नामों का उपयोग करें। यह आपकी मदद कर सकता है कि वे आपको केवल एक और शिकायत के रूप में देखें और उन्हें आपकी मदद करने के लिए तैयार करें।

अच्छे रिकॉर्ड रखें। दावे के फैसले पर विवाद करते समय सटीक प्रलेखन आवश्यक है। कभी भी अपनी याददाश्त पर भरोसा न करें। 

बीमाकर्ता आमतौर पर प्रबंधन के कई स्तरों के साथ बड़े नौकरशाही संगठन होते हैं। एक अच्छे परिणाम के लिए सप्ताह या महीनों की आवश्यकता हो सकती है, पूरी तरह से व्यवस्थित होने के लिए, इसलिए प्रक्रिया के हर चरण का दस्तावेजीकरण सुनिश्चित करें।

हार मत मानो यदि आप एक सड़क, एक शत्रुतापूर्ण प्रतिनिधि, या एक निर्णय जिससे आप असहमत हैं, में भाग लेने के लिए अपने अनुरोध को बढ़ाएँ। बीमा कंपनी के अध्यक्ष और आपके राज्य के बीमा आयुक्त के लिए एक पत्र आपके दावे पर गतिविधि उत्पन्न करेगा, लेकिन आपको इसे केवल अंतिम उपाय के रूप में उपयोग करना चाहिए।

यदि और जब कोई त्रुटि होती है, तो ध्यान रखें कि बीमा कंपनी में कार्मिक उतने ही हतप्रभ रह सकते हैं, जितने आप हैं। क्रोधित या जुझारू होने के कारण आपको अपने इच्छित परिणाम प्राप्त करने में मदद नहीं मिलेगी।
  • अंतिम शब्द
अच्छा स्वास्थ्य आपकी सबसे कीमती संपत्ति है, और आपको हर कीमत पर इसकी रक्षा करनी चाहिए। स्वास्थ्य बीमा के मूल्य को कम नहीं किया जा सकता है।

स्वास्थ्य बीमा के बिना होने के कारण उपचार में देरी हो सकती है, लागत में हजारों डॉलर खर्च हो सकते हैं, और यहां तक ​​कि दुर्घटना, बड़ी बीमारी या पुरानी स्थिति में दिवालियापन भी हो सकता है। स्वास्थ्य बीमा के एक सूचित खरीदार होने के नाते अपने और अपने परिवार की रक्षा करें जो आपकी विशेष आवश्यकताओं को पूरा करता है।

स्वास्थ्य बीमा के बारे में आपको क्या भ्रम है?

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